Острая хирургическая инфекция: фурункул, карбункул, гидраденит, абсцесс, флегмона, рожа, лимфангит, лимфаденит. Гнойные воспаления кисти и пальцев: панариции и флегмоны

 

На современном этапе развития медицины проффилактика и лечения острой гнойной хирургической инфекции остается одной из самых актуальных проблем. Этой проблеме посвящены многочисленные монографии отечественных и зарубежных ученых, она обсуждается на тематических конференциях, съездах хирургов, конгрессах. По литературным данным, широкое распространение гнойно-воспалительных заболеваний наблюдается во всех странах и составляет 30-35% всех хирургических болезней. Поэтому данная проблема является чрезвычайно актуальной.

Развитие инфекции, как раневой, так и инфекционных хирургических заболеваний, сопровождается местными и общими клиническими проявлениями и симптомами, а также рядом изменений в организме. Местные признаки внешних форм инфекции - это классические проявления воспаления, а именно: покраснение кожи, гиперемия (rubor), отек или припухлость тканей (tumor), повышение местной температуры (color), боль (dolor) и нарушение функции (functio laesa). Воспаление при нагноенных ранах или при хирургических инфекционных заболеваниях вызывает инфильтрацию тканей экссудатом и накопление последнего в тканях вокруг входных ворот инфекции (инокуляция). Экссудат приводит к некрозу клеток в центре очага и их расплавления. Так формируется в тканях полость, наполненная гноем, то есть абсцесс.

 

Клиника и диагностика отдельных видов острых гнойных заболеваний.

 

Фурункул - Острое гнойно-некротическое воспаление волосяного мешочка и сальной железы. Бывает на тех участках, где растут волосы, где много сальных желез (лицо, спина). Вызывает его белый и золотистый стафилококки.

Заболевание начинается с появления на коже болезненного образования с волосяным мешочком в центре. Кожа в этом месте покрасневшая. Впоследствии появляется болезненный инфильтрат с некротическим стержнем. Очаг некроза расплавляется, и образуется небольшой гнойник.

В большинстве случаев фурункул предопределяет незначительные общие проявления (по ­ всеобщее недомогание, незначительное повышение температуры тела, головная боль, потеря аппетита). Только в случае распространения воспалительного процесса на соседние ткани, лимфатические или кровеносные сосуды могут быть выражены явления интоксикации. Наблюдается незначительный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево.

На 7-м - 10-е сутки некроз отслаивается, гной выделяется, и состояние больного постепенно улутшается. Гнойный кратер постепенно очищается и заполняется ­ грануляциями.

Особого внимания заслуживают фурункулы в области лица. Это связано с тяжелым их течением и возможными осложнениями. Инфекция с гнойного очага через вены лица может проникнуть в волость черепа и вызвать гнойный менингит или энцефалит. В клинической практике описано случаи фурункула верхней губы, когда смерть наступила через несколько дней после начала воспаления.

Лечение фурункула в стадии воспалительного инфильтрата ─ консервативное. При абсцедировании ─ оперативное.

 

Карбункул - острое гнойно-некротическое воспаление расположенных рядом волосяных мешочков, сальных желез и тканей, окружающих их, с некрозом кожи и подкожной клетчатки. Вызывается золотистым стафилококом. Особенностью карбункула является то, что он быстро прогрессирует, процесс распространяется вглубь, в области поражения возникает многочисленный тромбоз мелких сосудов, что приводит к некрозу тканей. В области карбункула имеющийся разных размеров инфильтрат, который возвышается над поверхностью кожи. Кожа в этом месте имеет багрово-синий цвет. Через некоторое время поверхность карбункула покрывается многочисленными мелкими­ некротических ячейками, из которых выделяется гной. Мягкие ткани вокруг инфильтрированы, плотные, очень болезненные.

Нарушается общее состояние больного: выраженные явления интоксикации, поднимается температура тела до 39 - 40 °С, пульс частый (100-120 в мин.), язык сухой, обложен. В крови обнаруживают изменения, характерные для воспалительного процесса.

Карбункулы чаще бывают единичными. Размеры их разные - от 5 до 10 см в диаметре. Возникают чаще в области хронического раздражения кожи (поясница, затылок).

Очень тяжелое течение имеют карбункулы в области лица, особенно у больных сахарным диабетом. Лечение больных с карбункулом в стадии воспалительного инфильтрата - в основном местное на фоне антибиотикотерапии. После абсцедирования ─ показано хирургическое лечение. При локализации карбункула в области лица проводится комплексное лечение только в условиях хирургического стационара.

 

Флегмона - Разлитое гнойное воспаление подкожной клетчатки, которое имеет тенденцию к распространению. Флегмоны могут локализоваться подкожно, межмышечной, забрюшинно, в малом тазу. Различают воперхносные и глубокие флегмоны. В зависимости от локализации они имеют специфические названия: воспаление околопочечной клетчатки – паранефрит (paranephritis), околопрямокишечной – парапроктит (paraproctitis) тканей средостения – медиастинит (mediastinitis), вокруг лимфатических узлов - аденофлегмона (adenophlegmone).

Микробы проникают в ткань гематогенным, лимфогенным путями и из соседнего гнойного очага. Часто причиной возникновения флегмоны становится проникновения инфекции извне: травмы, инъекции, проведенные без соблюдения правил асептики. Флегмона имеет тенденцию к распространению, причем как по горизонтали, так и вглубь через различные образования в фасциях по которым проходят сосуды и нервы. Тогда поверхностная флегмона становится глубокой.

Развитие флегмоны имеет несколько стадий. В первые 2 суток наблюдаются расширение сосудов, выход из них в клетчатку жидкой части крови и скопления в ней лейкоцитов (стадия инфильтрации). Под влиянием своевременного лечения все эти изменения могут иметь обратное развитие.

В течение 3-х и 4-х суток образуются отдельные мелкие гнойные очаги, которые не сливаются между собой. Во время раскрытия тканей в это время гноя не выявляют, ткани имеют отечный вид, иногда - желто-зеленый цвет (гнойная флегмона). На этом этапе разрез тканей может предотвратить прогрессирование заболевания.

В течение 5-х и 6-х суток мелкие гнойники, образовавшиеся, сливаются между собой, инфильтрируют ткань, захватывая все новые участки. При рас ­ раскрытия флегмоны в этой стадии из тканей выделяется зеленый жидкий гной. В очаге воспаления возникает тромбоз мелких сосудов, что может привести к некрозу тканей (некротическая флегмона).

Располагаться флегмоны могут над- и субфасциально.

Диагностика поверхностно расположенных флегмон не сложна. Больные жалуются на боль и припухлость в области воспаления, общую слабость, снижение ­работоспособности. В области поражения наблюдаются прогрессирующий отек, уплотнение тканей, покраснение кожи без четких границ, местное повышение температуры и снижение функции. Впоследствии за счет гнойного расплавления и некроза тканей плотный инфильтрат размягчается и появляются симптом флюктуации - образуется абсцесс в пределах флегмоны.

Параллельно с местными изменениями ухудшается общее состояние больного. Ускоряется пульс, повышается температура тела до 38 - 39°С . Появляются головная боль, озноб, больной теряет аппетит. В крови происходят изменения, характерные для воспалительного процесса.

Сложнее диагностировать глубокие флегмоны, когда изменений на поверхности кожи не заметно. В этом случае часто помогает прощупывание в глубине тканин плотного болезненного образования. Наряду с высокой температурой тела и другими признаками воспаления это помогает установлению диагноза. Температура тела при флегмонах обычно имеет постоянный характер.

Флегмоны часто осложняются лимфангитом, лимфаденитом, тромбофлебитом, рожей, сепсисом, поэтому, при наличии и клинических признаков флегмоны, больным рекомендуют обратиться к врачу-хирургу немедленно.

 

Абсцесс (abscessus) - ограниченное воспаление со скоплением гноя в полостях, образованных некрозом и лизисом различных тканей в органах, окруженное пиогенной капсулой (в начальных стадиях формирования абсцесса последней может не быть). Накопление гноя в анатомических пустотах организма (плевральной, желчьном пузыре, червеобразном отростке, суставах) называется эмпиемой.

Абсцессы могут располагаться в мягких тканях и органах. Различают поверхностные и глубокие абсцессы. Поверхностные (чаще подкожные) абсцессы диагностировать не сложно, хотя клиническая картина во многом зависит от вирулентности инфекции и реактивности организма.

Вызывают абсцесс, как и флегмону экзогенная или эндогенная инфекция. Кроме этого, абсцессы могут возникать в случае нагноения гематомы, введение в ткани концентрированных растворов лекарственных веществ (анальгина, магния сульфата, кордиамин).

Местные и общие клинические проявления при поверхностно расположенных абсцессах подобны признакам флегмоны: местная припухлость, болезненность, покраснение кожи, повышение температуры тела, озноб, тахикардия, изменения со стороны крови и т.д..

Последствия абсцесса могут быть разными. Небольшой по размерам абсцесс при несвоевременном его лечении прорывается на поверхность кожи (в случае поверхностного) или в соседние ткани, полые органы, полости ­ тела (абсцесс печени может прорвать в брюшную полость, абсцесс легких - в плевральную полость). В отдельных случаях абсцессы инкапсулируются. Вокруг их образуется толстая капсула, гной сгущается.

 

Рожа - острое прогрессирующее воспаление собственно кожи или слизистых оболочек с вовлечением в ­ процесс лимфатических сосудов. Вызывается чаще стрептококком группы А, который через поврежденную кожу или слизистую оболочку (раны, ссадины, трещины) попадает в лимфатическую систему кожи, где размножается. Различают несколько форм рожи: эритематозную, буллезную, флегмонозную, гангренозную.

Легкое течение имеет эритематозная форма (erysipelas erythematosa). Характеризуется внезапным началом. Появляется локальное яркое покраснение кожи или слизистых оболочек с неровными четкими краями (вид языков пламени). Местная температура повышена. Кожа несколько отечна. Температура тела составляет 38 – 39°С. Пульс частый, 100 - 120 в 1 мин. Головная боль, головокружение, общая на слабость, иногда тошнота, рвота, озноб. В области покраснения больной ощущает жар, жжение, напряжение и жгучую боль. Как правило, с прекращением распространения эритемы температура тела нормализуется.

По прогрессирования процесса эритематозная форма рожи переходит в буллезной (erysipelas bullosa), для которой характерно появление волдырей, наполненных серозной жидкостью. Впоследствии пузыри разрываются и на их месте образуются плотные корки. Общее состояние больного ухудшается.

При флегмонозной форме рожи (erysipelas phlegmonosa) в подкожной основе развиваются серозно-гнойное воспаление, выраженный отек тканей. Общее состояние больного очень тяжелое, с проявлениями интоксикации (высокая темпе­ратура тела, тахикардия, сухой язык, тошнота, рвота, помрачение сознания, бред).

При гангренозной форме (erysipelas gangrenosa) пораженный участок кожи мертвеет, темно-бурого или даже черного окраса. Флегмонозная и гангренозная формы рожи редко поражают кожу лица.

Разновидностью рожи является эризипелоид (erysipeloides). Обычно заболевание поражает кожу кисти, в частности пальцев.

Лечение рожи проводится только в условиях стационара.

 

Лимфангит - это воспаление лимфатических сосудов. Чаще встречается как вторичный процесс. Если очаг воспаления ­(фурункул, карбункул, флегмона, абсцесс, рожа, гидраденит) не ограничился, инфекция может проникнуть в лимфатические сосуды и вызвать воспаление их стенки. Кроме острых инфекционных процессов, лимфангит могут вызвать различные травмы резаные, колотые, укушенные раны, ссадины, царапины, ожоги.

Чаще лимфангит вызывается стафилококком.

В зависимости от клинического течения выделяют острый, подострый и хронический лимфангит. С учетом степени проявления воспаления выделяют простой (серозный) и гнойный лимфангит; от вида поражения сосудов - капиллярный, сетчастый ­ (limphangitis reticularis), стволовой или трункулярный.

При локализации лимфангита в подкожной клетчатке диагностировать его легко. На коже над лимфатическими сосудами появляются чувство жжения, зуд, незначительная болезненность. На коже видны красные полосы, которые идут от очага инфекции к лимфатическим узлам (обычно от периферии к центру). По их ходу под кожей прощупываются плотные, болезненные образования. Повышается местная и общая температура. Как и при любой другой инфекции, ухудшается общее состояние больного (частый пульс, озноб, повышенная потливость, изменения состава крови). Тяжелая форма лимфангита может осложняться абсцессом, флегмоной, тромбофлебитом.

Начинать лечение лимфангита надо с санации первичного очага.

 

Лимфаденит - острое или хроническое воспаление лимфатических узлов. Острый лимфаденит обусловлен проникновением в лимфатические узлы лимфатическими путями неспецифической, банальной микрофлоры (стрептококи, стафилококки). Причиной развития хронического лимфаденита являются как ­ специфическая, так и специфическая микрофлора (чаще туберкулезная).

Проникновение микробов в лимфатические пути не обязательно приводит к воспалительному процессу. Лимфа обладает бактерицидными свойствами, и микробы, которые проникли в нее, теряют свою вирулентность и даже погибают. Еще часть микробов погибает в лимфатическом узле вследствие фагоцитоза.

Острый лимфаденит, как и лимфангит, является осложнением воспалительного процесса. Очаг может локализоваться в различных лимфатических узлах. Наиболее часто поражаются подмышечные, паховые, шейные лимфоузлы. По характеру эксудата различают серозный, фибринозный и гнойный лимфаденит. При гнойном лимфадените лимфатический узел гнойно расплавляется, превращаясь в абсцесс.

Лечение острого лимфаденита, как и лимфангита, надо начинать с ликвидации первичного очага. Консервативную терапию проводят на первых стадиях по общим принципам ­гнойной хирургии (тепловые и физиотерапевтические процедуры, обкалывания очага воспаления раствором антибиотиков с новокаином, иммобилизация). В случае абсцедирования показано оперативное вмешательство наряду с общей терапией.

 

Гидраденит - это воспаление ­апокринных потовых желез, преимущественно в подмышечных ямках, которое вызывается золотистым стафилококком. Возникновению гидраденита способствуют угнетение иммунитета, повышеннае потливости кожи.

По местным проявлениям напоминает фурункулез. В очаге воспаления выявляется ограниченное выпячивание, болезненное, плотное. От фурункула отличается тем, что не имеет гнойного стержня с волоском в центре. Иногда рядом выявляется несколько таких выпячиваний, которые со временем сливаются. Кожа над ними красная или сине-багровая.

Часто в процесс вовлекаются соседние лимфатические узлы. Общее состояние при гидрадените почти не нарушается. Температура тела субфебрильная.

Плотные узлы, образовавшиеся в области потовых желез, впоследствии размягчаются, из образовавшихся свищей выделяется гной. Из-за наличия в подмышечной области волос, повышенного потовыделения, хронического раздражения кожи при движении процесс имеет тенденцию к распространению на другие потовые железы. Они нагнаиваются и образуют ряд гнойников. В народе такая патология получила название "сучье вымя".

Течение гидраденита затяжное, с периодами обострения и затихания процесса.

 

Панариций - возбудителем чаще всего бывают стафилококки, реже стрептококки, нередко отмечается смешанная флора. Мелкие травмы (осаднення, уколы, царапины, и др.), которые не вызывают сильной боли, и поэтому не привлекают к себе внимания, играют важную роль в развитии заболевания. Выделяют следующие виды панариция: кожный, подкожный, костный, суставной, сухожильный, паронихия, подногтевой, пандактилит.

Постоянным признаком является очень сильная боль, что связано с особенностями строения подкожной клетчатки пальца, его иннервации, и повышением внутритканевой давления. Функция пальца и кисти при воспалительном процессе нарушена: палец находится в полуизогнутом состоянии и попытки его выровнять резко болезненны. Соседние здоровые пальцы также могут быть полусогнуты, но движения в них возможны менее болезненны.

При неэффективности консервативного лечения показано срочное хирургическое лечение, которое должно проводиться не позднее первой бессонной ночи больного.

 

Принципы лечения острой гнойной хирургической патологии

Консервативная терапия:

Назначают антибактериальные средства эмпирически (деескалационная модель антибиотикотерапии), принимая во внимание вид заболевания. При локализации гнойника в верхней половине тела самое частое инфицирование происходит грамположительной аэробной флорой, в нижней половине тела - грамотрицательной аэробной с большой вероятностью присоединения анаэробной.

При получении результатов бактериологического исследования или при неэффективности назначенной сначала схемы антибактериальная терапия может быть соответственно откорректирована (эскалационная модель).

В начальной стадии гнойной инфекции серозного воспаления местное лечение осуществляется консервативными мероприятиями, среди которых главной является иммобилизация пораженного органа, наложения (при внешней локализации) повязок - примочек из 95% етанола, который путем дегидратации тканей уменьшает их отек и боль и нарушенне кровообращения; применение мазевих повязок на гидрофильной основе, облучение очага инфекции ультравысокой частоты лучами (УВЧ) или облучение расфокусированным лучом лазера - такое облучение имеет противовоспалительное действие. Пораженному органу создают возвышенное положение (с помощью повязки или подставки) для уменьшения притока и улучшения оттока крови.

Принципы оперативного лечения:

·  Обезболивание (преимущество следует предоставлять общему или проводниковому)

·  Разрез с учетом сосудисто-нервного пучка

·  Разрез вдоль силовых линий кожи. При обширных разрезах, особенно в участке суставов, необходимо делать дугообразные.

·  Длина разреза должна выполняться с учетом физиологичного положения частей тела, характера гнойного процесса и т. д.

·  Удаление некротизированных тканей.

·  Дренирование раны. Виды дренирования: пассивное, сорбционное,  проточно-промывное, активное.

·  Обеспечение оптимальных условий для заживления раны (антисептика, физиотерапия).

Следует отметить, что оперативное лечение применяется в стадии абсцедирования процесса, и является обязательным.